阳光财险拒赔猝*理赔被投诉
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投诉人：陕西省宝鸡市陈仓区千河镇底店村村民* 联系人：陈建勤 联系电话：189****8600 被投诉人：阳光财产保险股份有限公司宝鸡支公司 保单信息：团体意外险保单号 12555270020250020305，投保日期2025年4月14日；保险期限2025年4月16日至2025年4月15日。 被保险人：陈三海，男，汉族，1954年7月19日出生，本集体组织内村民。自2019年10月（时年65岁）开始村委会聘请为村委会门卫，为村委会在下班时间段提供门卫值守。 一、 基本事实： 1. 我方于2025年4月16日为村内公益性岗位人员投保团体意外伤害保险，保费已足额缴纳，保单合法有效。 2. 2025年12月14日，被保险人在工作期间突发疾病猝*，我方于事故发生后6小时内，按保险公司要求提交完整理赔材料（含*亡医学证明、工作证明、保单等）。 3. 2025年12月14日当天，阳光人寿宝鸡支公司出具书面拒赔通知书，拒赔理由为：出险原因非意外事故，不属于保险责任。*亡原因为猝*，被保险人陈三海承保方案不含猝*责任。因为年龄超60岁，按照保单2方案承保，不含猝*责任。由于当场两名工作人员口头承诺公司有3至5万元人道主义专项基金给于补偿下，我方签收拒赔通知单。 二、 争议焦点： 1. 案涉团体意外险条款中，关于“猝*”是否属于免责范围，保险公司在投保时未以加粗、加黑等显著方式提示，亦未向我方口头或书面明确说明，该免责条款对我方不产生法律效力。 2. 被保险人猝*发生在工作期间，属于保险责任范围内的意外场景，保险公司未提供有效证据证明猝*系“纯疾病因素”导致，举证责任未完成。 3. 理赔过程中，保险公司工作人员存在推诿扯皮行为，未及时告知补充材料要求，拖延处理理赔申请，侵害投保人及受益人合法权益。 三、 投诉诉求： 恳请贵监管部门督促阳光财产保险股份有限公司宝鸡公司： 1. 依法重新审核本次理赔案件，在3个工作日内出具明确理赔决定并履行赔付义务； 2. 书面说明拒赔理由的法律及合同依据，解释免责条款提示说明义务的履行情况； 3. 对理赔过程中推诿扯皮的工作人员进行规范管理。 投诉人（盖章）：宝鸡宜居和美置业管理有限公司
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