太*人寿以中医调理拒赔阑尾炎理赔
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一、基本事实经过 1. 投保情况：本人于2026年3月4日通过微信渠道向太*保险购买医疗保险，已如实完成投保流程并正常缴费，保险合同合法有效。 2. 出险及就医：2026年5月本人突发急性阑尾炎，住院治疗共7天，产生合理医疗费用，符合保险理赔条件。 3. 理赔遭拒理由：本人提交理赔材料后，太*保险以2025年8月曾在某中医院开具中药调理月经为由，认定我“未如实告知既往病史”，要求我提供当时检查报告；因当时仅中医问诊、无西医检查，无法提供检查报告，保险公司据此拒绝赔付，并单方面终止保险合同。 二、本人异议与法律依据 1. 2025年8月仅是中医调理月经，不属于需要告知的“既往症” ◦ 当时仅为月经不调中医调理，无明确西医诊断、无器质性疾病，不属于保险条款所指的“疾病/症状”。 ◦ 中医问诊本就不强制做仪器检查，无法提供“检查报告”属客观情况，并非我隐瞒。 2. 急性阑尾炎与月经调理无任何医学关联 ◦ 急性阑尾炎为消化系统急症，月经调理为妇科内分泌调理，两者在解剖、病因、病理上完全无关。 ◦ 医学上不存在“月经不调→急性阑尾炎”的因果关系，本次出险与所谓“未告知事项”无任何关联。 3. 保险公司滥用“未如实告知”条款，属于霸王条款、不合理拒赔 ◦ 《保险法》规定：未告知事项必须与保险事故有因果关系，否则不得拒赔、不得解除合同。 ◦ 本案中，即便退一步认为有“告知瑕疵”，该事项与急性阑尾炎住院毫无因果关系，保险公司无权拒赔，更无权单方面终止保险合同。 4. 投保时未被明确提示“中医调理也需告知” ◦ 投保通过微信线上完成，太*保险未对“中医就诊、调理类情况”进行明确、重点提示；普通人不可能知晓“看中医调理月经”属于必须告知事项。 ◦ 依据《民法典》《保险法》，格式条款免除保险公司责任、加重投保人责任的，该条款无效。 三、投诉请求（明确诉求） 1. 要求太*保险撤销本次拒赔决定，重新审核我的理赔申请，并依法依规赔付急性阑尾炎住院相关医疗费用。 2. 要求太*保险立即恢复被单方面终止的医疗保险合同效力，不得无故解除。 3. 要求太*保险就本次不合理拒赔、不当终止合同行为向我作出书面说明与解释。 4. 如太*保险拒不纠正，恳请贵协会依法调解、查处，并支持我后续维权（包括向银保监会投诉、仲裁或诉讼）。
投诉进度
