众安保险以未确诊既往症为由拒赔
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投诉事由： 众安保险无视医学事实，混淆诊疗主体，以未确诊的“既往症”为由无理拒赔合法医疗费用，严重损害消费者合法权益。 事实与理由陈述： 本人于 2025年6月3日在众安在线财产保险股份有限公司（下称“众安保险”）购买其中高端医疗保险（保单号:IH1100584775543849）。 本人因确诊患有“Castleman病”（一种淋巴增殖性疾病），于 2025年8月28日至2025年8月30日 在中山大学附属第三医院血液内科住院，并接受了针对该病的 “CHOP方案”化疗。出院后，本人向众安保险提交理赔申请，但众安保险于2025年9月18日出具《理赔决定通知书》，以“原发性皮肤T细胞淋巴瘤属于保单约定除外的既往症”为由拒绝赔付。 本人认为该拒赔决定严重错误，缺乏事实与医学依据，理由如下： 一、 核心事实错误：保险公司认定的“既往症”根本未获病理确诊。 出院诊断中虽列有“原发性皮肤T细胞淋巴瘤”，但该诊断仅为临床印象，并未得到医学“金标准”——病理学的确认。关键证据如下： 1.骨髓病理报告（2025-7-11，病理号：25-22623）结论为：“巨核细胞数量及形态未见明显异常，形态学结合免疫组化及特殊染色结果，未见确切白血病或淋巴瘤累及骨髓证据”。 2. 皮肤病理初次报告（2025-07-24，病理号：25-226244） 结论为：“但未见确切聚集，形态结合免疫组化结果及临床病史，不除外为蕈样肉芽肿治疗后改变”。 3. 淋巴结病理报告（2025-07-28，病理号：25-23429） 亦建议“必要时取完整肿大淋巴结送检”，未予确诊。 4. 皮肤病理补充报告（2025-08-04，病理号：25-23644） 明确结论为：“考虑为T细胞单克隆增生，不除外草样肉芽肿早期改变，需结合临床综合考虑。” 5. 医院主治医生出具的官方《关于患者李康仁病情的说明》明确界定“该诊断目前尚未得到病理学的明确证实，仍属于临床待确诊状态”。 所有权威病理报告均使用 “考虑为”、“不除外”、“需结合临床” 等推测性词语，无一报告明确“确诊”。主治医生明确证实该诊断仍属于临床待确诊状态。众安保险将一个尚未确诊的、推测性的医学印象作为“已患有的且已知晓的既往症”，是对保险条款的滥用和对客观事实的根本性歪曲。
投诉进度
