中英人寿拒赔痣切除手术引争议
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保险公司的拒赔理由依据合同约定，第三条，本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓，被保险人因＂患既往症，包括受伤、异常症状和疾病＂，属于合同除外责任范围，因此撤销。 贵公司依据保险条款第三条认定我的痣为既往症，这在法律和医学上均不成立：" 1️⃣ 银保监会已明确否定该条款合法性 2022 年银保监会人身险部函〔2022〕19 号文件明确指出：" 某些医疗保险条款中约定 ' 合同生效日前未经医生诊断和治疗的症状属于既往症 ' 的做法缺乏客观判定依据，易引发理赔纠纷，不符合保险原理，应当予以修正。" 2024 年版人身险负面清单特别强调：健康保险的 "既往症" 应当明确表述为在合同生效日前被保险人已患的疾病，且必须有明确的医学诊断记录。 贵公司仍使用已被监管部门否定的条款内容作为拒赔依据，违反了银保监会的监管规定。 2️⃣ 痣在医学上不属于疾病，仅是正常身体特征 医学上，痣（黑色素细胞痣）是皮肤良性肿瘤，绝大多数为先天性或后天形成的正常生理特征，不是需要医疗干预的疾病。 普通人 病"，这符合一般人的医学常识认知。贵公司将身体正常特征等同于 "疾病"，明显扩大了既往症的认定范围。 3️⃣ 不符合 "症状明显且持续存在" 的法定标准 "症状" 在医学上特指疾病引起的主观不适或客观异常表现，而痣是稳定的皮肤特征，不是 "症状"。 痣已存在 10 年且无任何不适症状，不符合医学上 "症状明显且持续存在" 的判定标准。（若痣无变化、无症状，普通人不会认为需要就医） 即使痣后来增大 / 变化，那也是投保后发生的 "新情况"，与投保前的稳定状态在医学上不具同一性。 4️⃣ 不存在 "应当知晓" 的法律基础 医学证据表明，普通痣发展为恶性肿瘤的概率极低（<1%），且无明显症状时，普通人无法从外观判断痣的性质。 医学专业人士都难以仅凭肉眼区分良性痣与早期恶性病变，却要求普通投保人具备此专业判断能力，违背了保险法的公*原则。 痣不构成保险法意义上的 "既往症" 医学上，普通痣是皮肤良性特征，不是疾病，无需医疗干预 您从未对颈部痣进行过医学诊断或治疗，无任何医疗记录证明其为 "疾病" 按常理，一般人不会认为长痣就是患病，不符合 "投保人已知晓疾病" 的条件 要求撤销拒赔决定，按照合同约定支付理赔金，如拒绝，请提供相关法律依据，证明痣属于疾病
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