众安保险拒赔重大疾病保险金
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投诉人（投保人）： 陈世龙 身份证号： 360*************4614 被保人：陈爱姣 身份证：360***** 联系电话： 189****6376 被投诉机构： 众安在线财产保险股份有限公司 关联信息： 保单号 IH1100610392130049 | 理赔单号 CL0300004717607516 投诉事由： 众安保险在处理被保人重大疾病理赔申请时，存在严重违反合同约定、滥用格式条款、曲解医学事实、进行恶意协商等多项侵害消费者合法权益的违规行为，导致本应获赔的保险金及特药服务被无理拒赔。 一、 基本事实 1. 投保： 本人于2025年10月30日投保，投保前已就报告提示“考虑恶性肿瘤可能”的疑虑向业务员咨询并获解答。 2. 确诊： 等待期结束后，被保险人于2025年12月3日经病理活检首次确诊“右肺恶性肿瘤”，符合合同“投保后新发”定义。 3. 拒赔经过： 申请理赔后，众安先以“肺占位性病变”为由电话拒赔；继而提出“赔付5000元并中止合同”的不当协商方案；在本人拒绝后，最终以“属于保单除外既往症”为由正式下发拒赔通知。 二、 被投诉人主要违规行为 1. 公然违反明确合同条款： 合同《特别约定》明确“投保后新发的恶性肿瘤可正常赔付”，且将“初次确诊”定义为病理取材日（2025年12月3日）。被投诉人无视该条款，以投保前不确定的影像描述否定等待期后明确的病理诊断，构成根本违约。 2. 滥用“既往症”条款，不当免除自身责任： 将被保险人在投保前知悉的“影像学异常征象”（性质待定的结节）等同于已知悉合同定义的“恶性肿瘤”疾病，无限扩大“既往症”范围，实质是单方面免除其对“新发疾病”的保险责任，该解释根据《保险法》第十九条应属无效。 3. 以非专业意见否定专业医学诊断： 以内部理赔人员的片面理解，否定公立医院出具的、符合医学金标准的病理确诊报告，缺乏科学依据，做法极不专业。 4. 涉嫌恶意协商，损害消费者权益： 在已有预设拒赔结论的情况下，提出显失公*的“小额赔付并解除合同”方案，意图以极低成本诱导消费者放弃核心权益，该行为违反诚信原则，构成误导与恶意拖延。 三、 投诉诉求 请求贵局依法核查并责令被投诉人： 1. 立即撤销错误拒赔决定，严格依约全额支付重大疾病保险金。 2. 立即恢复并提供“肿瘤特药直付”服务，并报销争议期间被保险人已自行负担的合规特药费用
投诉进度
