众安保险拒赔肾结石手术费用不合理
网友保保_YZNH57Nl
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我对本次拒赔有2点需要申诉： 1、本人本次申请理赔的医疗费用，直接原因是肾结石，而非马蹄肾。肾结石是常见的泌尿系统疾病，属于医疗险的正常承保范围。马蹄肾虽然是先天畸形，但它只是在手术中被动发现的解剖结构异常，并非本次手术的直接原因。 保险公司若要将肾结石归因于马蹄肾，需要提供充分的医学证据证明二者之间存在直接、排他的因果关系。若无法举证，则拒赔缺乏依据。 2、合同中对"先天性疾病"的定义模糊不清，合同条款存在两种以上的合理解释，可以是保险公司主张的"所有先天性畸形相关治疗"，也可以是"仅限先天性疾病本身的治疗费用"（不包含继发的并发症治疗）。根据《保险法》第三十条，应当作出有利于被保险人的解释。 免责条款的立法本意是排除先天性疾病本身的治疗费用，而非排除先天性畸形所引发的所有并发症治疗。 因此，贵司以马蹄肾属先天性疾病为由拒赔肾结石手术费用，缺乏法律和事实依据。请贵司重新审核并依法赔付
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