人保健康拒赔意外医疗险不合理

人保健康回复：非我司客诉。

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解释

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四、投诉理由 1. 公司证明+入院记录，双重锁定“意外事实”： ① 公司出具的《员工意外事故证明》（盖章版）明确本次骨折为“弯腰搬重物导致”，属于保险合同定义的“意外”（外来、突发、非本意）； ② 住院病历现病史记载“弯腰搬重物后出现胸背部疼痛”（附入院记录截图），直接证明骨折的诱因是“搬重物”这一外力，而非单纯疾病。 2. 保险公司误读“病理性骨折”： 病历中“骨质疏松伴有病理性骨折”是骨折后的医学判断，并非骨折原因。骨折的直接原因是工伤外力（公司证明+病历均证明系“搬重物”导致），骨质疏松是基础病，并非本次骨折的“直接诱因”。 3. 合同条款无“骨质疏松拒赔”约定： 依据《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款》（人保健康[2018]医疗保险054号）保障责任条款约定：“被保险人因意外伤害在本公司认可的医院治疗，发生的合理医疗费用（包括门诊检查费、药品费及住院费用），扣除免赔额100元后，按90%的比例给付保险金”（条款原文详见合同第14页起）。本次骨折符合“外来（搬重物）、突发（当即疼痛）、非疾病（公司证明+病历均证明系外力导致）、非本意（工作中受伤）”，保险公司拒赔无合同依据。 4. 未出具书面拒赔通知，程序违法： 保险公司仅通过短信告知拒赔，未提供《人身保险理赔拒赔通知书》，违反《人身保险理赔服务规范》中“拒赔需出具书面通知并说明理由”的要求（附短信截图，标注“无书面通知”）。 五、投诉请求 1. 要求中国人民健康保险股份有限公司在10个工作日内重新审核理赔申请，按合同约定赔付医疗住院金3,738.34元（具体赔付金额按合同约定计算：（总费用11,713.92元 - 医保报销总额7,460.21元 - 免赔额100元）× 90% = 3,738.34元，最终以保险公司系统核算为准）。 2. 要求保险公司出具书面拒赔通知书（若坚持拒赔），并详细说明拒赔理由及合同条款依据。 六、证据清单 1. 保险合同（含“意外医疗保障责任”条款截图，第14页起）； 2. 公司《员工意外事故证明》（盖章版照片）； 3. 住院病历（入院记录“现病史”截图，标注“弯腰搬重物后受伤”）； 4. 保险公司业务员拒赔短信截图（标注“无书面通知”）； 5. 住院费用清单（总金额11,713.92元，附三张发票：门诊850元、门诊179元、住院10,684.92元）； 6. 医保结算单（“基本医疗保险统筹基金支付”6,842.81元，门诊统筹支付617.40元，附结算单+门诊发票截图）。 投诉人签字，李伊民