众安保险恶意拒赔恶性肿瘤理赔
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一、投诉保司： 众安在线财产保险股份有限公司 二、投诉内容： 1.主诉内容：保险公司恶意拒赔 2.主诉详情：2026年1月20日，被保人周建军按照保单约定，向众安财险公司提起理赔。2026年2月4日，众安财险公司以“带病投保即此次报案属于保单约定除外的既往症之恶性肿瘤”为由拒绝理赔。被保人周建军明确表示保司所述不实，并要求保司提供“带病投保”的诊断证明等证明材料，保司表示拒绝提供并以“打折报销”为条件，引诱被保人周建军接受保司的理赔决定，否则将完全拒赔。被保人周建军拒绝接受“打折报销”的折中方案，明确要求按照保单内容正常理赔，并要求保司提供被保人“带病投保”的证明材料。保司最终表示拒绝接受被保人周建军的上述要求，并发送了拒绝理赔通知，结束理赔程序。 3.保单主要内容：①恶性肿瘤初次确诊释义：恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期。②特别约定：本保单承担一般既往症的赔付，但不包括第3条中所属的5类疾病、意外事故及其并发症（其中5类疾病包括恶性肿瘤）。 4.出险内容：2025年4月12日，被保人周建军投保众安财险公司的“众民保·中高端医疗险（年交版）”，等待期为30天。2026年1月4日被保人周建军因肺占位性病变在医生建议下住院治疗。2026年1月6日进行肺部结节冷冻消融手术并同步进行术中联合活检，经术中联合活检，初次确诊为恶性肿瘤。 5.出险金额：22846.08元 三、投诉诉求： 请求督促保司按照合同正常理赔，理由如下： ①保司拒赔理由中提到的本次理赔属于“带病投保即此次报案属于保单约定除外的既往症之恶性肿瘤”为不实描述。被保人周建军在投保前从未确诊过恶性肿瘤，被保人周建军初次确诊为恶性肿瘤的时间为投保等待期过后，即不属于“带病投保”。 ②无论是医疗常识还是具体保单约定，影像学检查（如ct或彩超等）无法确诊良恶性，更无法通过影像断定病人是否患有恶性肿瘤。恶性肿瘤的初次确诊以病理活检呈阳性为准。被保人周建军在投保前从未做过病理活检，更无病理活检呈阳性的诊断记录，因此在投保前从未确诊过恶性肿瘤。保司所述的“病人在投保前已确诊为恶性肿瘤”属于恶意混淆结节和恶性肿瘤；影像学检查和病理诊断之间的概念，属于恶意拒赔。（注：未做病理诊断的结节不属于保单所约定的5大类不赔付的既往症，这也是保司宣传该保险的卖点）
投诉进度
