光大永明人寿保险系统性红斑狼疮肾炎拒赔争议
网友保保_b6216c4b
申诉书 保单号：W010200****1，被保人：陈雪莹，于2024年6月23日确诊为：确诊系统性红斑狼疮肾炎。 2025年5月21日光大永明下发拒赔通知书，拒赔原因：系统性红斑狼疮肾炎未达到合同约定的重大疾病保险金“系统性红斑狼疮性肾炎”保险责任范围。 对光大永明的拒赔有异议。理由如下： 依据一：系统性红斑狼疮肾炎属于合同约定的重大疾病定义。 被保人提供的住院资料、门诊病历、疾病诊断证明等资料，可以证明其所患系统性红斑狼疮肾炎，已经惠州市中心人民医院风湿免疫科专科医生确诊，并满足赔付条件（上述标红条件均已达到），符合保险合同中关于“系统性红斑狼疮肾炎”的定义，且不在保险合同约定的承保疾病除外范围内，应属于光大永明承保的疾病范围。 依据二：从条款看，赔付条件已达到。属于保险责任，保险人应予赔付。 依据三、合同条款非通行医学标准。保险公司在合同中约定的“系统性红斑狼疮肾炎”定义“肌酐清除率持续低于30ml/分”，并非通行的医学诊断标准。根据《 健康保险管理办法》，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。 依据四、格式条款无效。保险合同中关于系统性红斑狼疮的定义，为不合理的格式条款。这些条款不合理地缩小了承保范围，加重了被保人的责任，限制了其主要权利。 依据五、保险公司未尽明确说明义务。保险合同中设置的疾病定义明显缩小了保障范围，且未经充分提示和明确说明，限制性释义未加粗提示。 请光大永明按条款赔付，谢谢！
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