人保健康无理拒赔扁桃体腺样体手术理赔
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本人为被保险人王英玮（身份证号：469023****5919）投保了“人保健康悠爱保互联网医疗保险（费率可调）”，保单号：20****10000544E、保障期限为2025-04-11至2026-04-11。 2026年2月3日至2月10日，被保险人因“扁桃体肥大伴有腺样体肥大、分泌性中耳炎、急性鼻窦炎、耵聍栓塞（右）”在海南省妇女儿童医学中心住院治疗，并接受了“双侧扁桃体切除术+内镜下低温等离子腺样体切除术”等手术，总医疗费用为11280元。 2026年2月，本人向贵司提交理赔申请，贵司于2026年2月12日以“因任何原因造成的睡眠呼吸障碍属于免责条款”为由，作出拒赔决定（短信通知：95591）。 本人认为该拒赔理由不成立： 1. 本次住院核心诊断为“扁桃体肥大伴有腺样体肥大”，属于器质性病变，并非单纯的“睡眠呼吸障碍”； 2. 手术目的是切除肥大的扁桃体和腺样体，解决根本病因，而非治疗“睡眠呼吸障碍”； 3. 保险条款未将“腺样体肥大”“扁桃体肥大”列为除外责任，贵司扩大免责范围，不符合《保险法》第三十条的规定。 现向贵司投诉，要求重新审核本次理赔申请。
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