投诉中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司拒赔涉嫌违反保险法
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保险消费者投诉书 投诉人：周* 被投诉方：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司 保单号：20****19160555E 投保时间：2023年4月19日（合同成立日） 出险时间：2025年4月30日（住院治疗日） 拒赔依据：健康未告知2023年1月肺结节检查史 事实与理由 一、保险公司拒赔严重违反《保险法》第十六条“不可抗辩条款” 《中华人民共和国保险法》第十六条第三款： “自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。” 键时间点： 合同成立日：2023年4月19日 保险事故日：2025年4月30日 时间跨度：2年零11天（已远超2年法定免责期） 保险公司在合同生效满2年后解除合同并拒赔，属于违法行为，应依法赔付。 二、投保人无故意隐瞒，且保险公司怠于履行调查义务 1. 肺结节性质： 2023年1月检查为体检偶发的小结节，无医嘱需治疗或随访，非投保人恶意隐瞒； 2.健康告知流程缺陷： - 支付宝投保界面未对“肺结节”等医学术语做通俗化提示，普通人难以准确理解告知范围； - 系统未触发智能核保或进一步询问； 3. 保险公司默认接受承保： 连续3年（2023-2025）正常收取保费，从未要求补充告知或重新核保，应视为对父亲健康状况的认可。 三、未告知事项与本次出险无因果关系 - 父亲2025年4月住院诊断为：直肠肿瘤； - 肺结节与本次疾病无医学关联，保险公司未举证其影响承保或直接导致出险（《保险法司法解释二》第八条）。 投诉诉求 1. 立即撤销解除合同决定，恢复保险合同效力； 2. 支付本次住院全部合理医疗费用35508.64元； 3. 出具书面道歉函并说明后续理赔流程； 4. 银保监会对保险公司违规行为进行监管处罚。
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