国泰产险拒赔猫哮喘初步诊断争议投诉
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投诉人：颜苗苗 保单号：20****130****0000000000422016652 理赔申请日期：2025年5月5日 被保险宠物：猫咪一只（详见保单信息） 理赔结论通知时间：2025年5月6日14:44:00 投诉提交时间：2025年5月12日 一、投诉事项： 本人对保险公司以“猫哮喘确诊”为由拒绝理赔的决定提出强烈异议，并正式提交书面投诉，要求重新审理案件并依法赔付相关医疗费用。 二、事实经过： 理赔申请与初审结果：本人于2025年5月5日申请理赔，5月6日下午14:44:00收到审核未通过的结论。 第一次沟通（2025年5月6日）：本人明确指出，“拟哮喘”并非医学上的确诊“猫哮喘”，诊断等级为“初步诊断”，不能作为确诊依据，且“哮喘”的确诊需经支气管镜麻醉下灌洗确诊，仅凭医生表述的“拟哮喘”不能支持保险公司“确诊即除外”的判断。 第二次沟通（2025年5月9日）：保险公司工作人员口头回复称：因2025年4月28日的医生诊断书含有“初步诊断为猫哮喘”的表述，认定宠物患有哮喘，故拒赔。 三、保险公司处理中的问题及违规行为： 断章取义、混淆医学术语与法律事实： 医生原文为：“嗜酸性粒细胞高 1.45x10^9/L（23%），结合病史和胸部X光片，初步诊断为猫哮喘，存在持续过敏因子刺激。” 医学术语中的“初步诊断”及“拟哮喘”在专业意义上仅表明疾病存在可能性，并不构成确诊。确诊应符合保险合同中“明确诊断”或“疾病终确诊标准”，而非基于怀疑性诊断。 违反《保险法》第17条诚实信用原则： 拒赔决定未就疾病是否达成确诊展开调查、核实，而是主观认定“初步诊断即确诊”，并无第三方专业兽医确认，保险公司未尽查证义务，属重大违约。 保险合同条款未列明“拟诊/初步诊断”亦构成除外责任： 如果保险公司主张“初步诊断”可作为拒赔依据，则属扩大除外责任范围，违反《消费者权益保护法》第26条关于格式条款解释应作不利于提供者解释的规定。 医疗行为未证明与哮喘唯一对应： 治疗方案中使用的抗生素、抗过敏药物为常规呼吸道综合性治疗，并非仅用于哮喘，保险公司主张“治疗等于确诊”的逻辑缺乏医学与法律支持。 四、投诉诉求： 要求保险公司撤销原拒赔决定，重新审核理赔申请； 若无法证实猫咪确诊为哮喘，应依据保险合同承担正常医疗理赔责任； 要求保险公司对相关理赔人员的不当
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